SENDA MEDICAL CLINIC BLOG

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メディカルクラークに求めるもの

大切なのは自分の仕事がなんなのか知ること、小手先の技術ではありません

先週からクリニックに新しい仲間が2名増えました。
YMCA出身の新人のメディカルクラークです。
(正確には来春卒業予定です)
新しいキラキラした二人ですが、まだ社会人ではありません。
そこで、例年の事ですが、新人教育をおこなうことになりました。
新人教育といっても、よくある『接遇研修』や『電子カルテ・レセコン研修』を行うわけではありません。
勿論、接遇研修が不要とは思っていませんが、現在ではほとんどの場合、在学中にすでに研修を終えています。
医療における接遇研修は定期的に私を含めた全員が受けるべきですし、接遇だけでなくより踏み込んだコミュニケーション教育のほうが私たちには必要だと考えています。
また在学中に学ぶことは、コンピュータ操作だけでなくレセコンは当然ですが電子カルテの基本操作などにおよび、多くの学生がMOS( Microsoft Office Specialist )や医療秘書資格も持っています。
YMCA恐るべし・・・

ということで、昨日、今季第1回の新人研修をおこないました。
担当は岩崎理恵さん(旧姓:三津家)、現在フリーのクラークアドバイザーとなった前チーフクラークです。
その研修の内容は・・・
『メディカルクラークってなあに?』という自分たちの仕事について知ることです。
自分の仕事が何なのか、
目的は、
目標は、
格好良く言えば、ミッションは?ビジョンは?ということです。

私たちのクリニックでは、メディカルクラークは単なる“事務さん”や“受付”ではありません。
クリニックのすべての情報を束ねて、コントロールする司令塔です。
勿論、医療チームの一員でもあります。

クリニックの中に溢れる情報を伝え共有し、
円滑な医療の流れを確保すること、
それがメディカルクラークの役割です。


最初と最後だけ、私も少しお話ししました。

今日の講義はメモをとらないこと、
心に刻むこと、
漠然とでよいから理解すること、
それが大事です。

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明日は2回目の岩崎理恵さんの講義です。
テーマは、
『人の流れと情報の流れ』

患者さんがクリニックに一歩足を踏み入れ、受付し、診察や、検査を受け、支払いを済ませ、ドアを出る・・・
それがどのような流れで動いていくのか、
それぞれの場所でどのような情報とバリューが発生しているのか、
その情報の再利用はどのようにおこなわれるのか、

これを知りしっかりと把握することが、本来のクラーク業務の基本です。


明日はちょっとハードルの高い講義になりそうです。

楽しみですね!



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by ccr-net | 2012-11-27 21:42 | CLINIC

犬・猫の咬傷に注意

洗浄と破傷風の予防が大事

最近、季節柄なのかどうか判りませんが、猫による咬傷が増えています。
犬咬傷との違いは、一見小さな傷なので大丈夫と考えがちなのですが、果たしてそうでしょうか。
猫の牙は犬と比べると細いので傷そのものは小さいのですが、奥まで深く入っていることがあります。
従って閉鎖創となり十分な洗浄や消毒がおこなえません。
そうすると動物の咬傷特有のパスツレラ症感染症や唾液によるアレルギー反応がおこってきます。
ですから、まずは水道などの流水でよく洗うことが、とても大切です。

次に問題になってくるのはなんでしょう?
もっとも多く質問を受けるのが、『狂犬病は大丈夫?』というものです。
狂犬病は、最後に猫によるものが発生して以来、過去60年間日本ではおこっていません。
(海外で咬まれ日本で発症したものは別です)
従って、まず心配要りません。
(但し、動物の狂犬病予防接種率が低下している現状を考えると、将来はちょっと心配です)
では問題は・・・
それは、破傷風です。

犬や猫は完全な部屋飼い以外、外に出て土に触れますので爪や口の中に破傷風菌が存在することがあります。
ですから、咬傷は破傷風感染のリスクがあるのです。

『破傷風は子供の時に予防接種をしているから大丈夫!』
もしかして、そう思っていませんか?
破傷風の予防接種効果の持続期間は10年間。
日本では最後に受けるのは小学校6年生か中学校1年生となります。
ということは、きちんと予防接種を受けていても、少なくとも20代後半以降は免疫がないことになります。

成人して動物に咬まれたら、基本的に破傷風トキソイドの接種が必要です。
接種のプランとしては初回・2回目(4-6週後)・6ヶ月後の計3回です。
最初の2回で今回の外傷による予防効果は確立されます。
3回目をおこなうと、今後10年間の追加免疫が得られます。
この10年以内に同様の怪我や外傷にあった場合は、1回の接種で更に追加免疫が得られます。
米国では1回接種!という話をうかがいますが、それは成人も10年毎に追加接種をおこなっているからです。

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さて、一番大切なこと、

それは犬や猫に咬まれないように注意すること。

何事も予防が大切ですね。



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by ccr-net | 2012-11-21 13:26 | 整形外科

医療系学生へのBCG接種の不思議

医療従事者・学生へのBCG接種は必要か

インフルエンザワクチンの接種も終盤となった11月14日、来年度からBCGの法定接種の変更が発表になりました。厚生労働省は、2013年度からBCG接種の法定接種期間を「生後1年以内」に変更し、新たに標準接種期間「生後5~8カ月」を設けると発表しました。
日経メディカルオンラインに掲載された記事では以下のようになっています。
厚生科学審議会感染症分科会結核部会で検討されたもので、11月14日に開催された第23回厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会に報告された。厚労省は、BCG接種前のツベルクリン反応検査は今後も不要としている。

 定期接種としてのBCGの法定接種期間は、2005年4月に「生後6カ月以内」とされ、ツベルクリン反応検査をすることなく接種が行われてきた。その結果、接種率は上昇し、年間の小児結核発症例も減少するなどの効果を上げてきた。

 ただし、BCG接種の副反応とされるBCG骨炎や全身播種性BCG症が、特に生後4カ月以内の接種例で増加している可能性があること、また、生後6カ月以内に接種すべきワクチンの種類が増え、ワクチン接種のスケジュール管理が難しくなったことなどから、BCGの法定接種期間の見直しが検討されていた。

確かに、乳児期の予防接種はここ数年でかなり増えてきましたので、適切な判断かもしれません。

と、ここまでは良いのですが最近実はとても気になっていることがあります。
それは、医療従事者予備軍(医学生・看護学生など)へのBCG接種です。
医療系の学校に入ると必ず(少なくとも臨床実習前には)各種感染の免疫を精査します。
結核・麻疹・風疹・はしかなどがそれにあたり、陰性だと予防接種をします。
麻疹などは当然ですが、果たして結核の予防策としてBCG接種が必要でしょうか?

成人に対するBCG接種は実は日本以外ではほとんど例がありません。
多くの方が暴露し流行しやすい麻疹とは違い、成人に対する予防接種の効果があまり期待できないからです。


ではなぜツベルクリン反応陰性者にたいしてBCG接種をおこなうのでしょう?

誤解がないようにお話しますが、成人へのBCG接種に関しては日本の医師の間でも意見が二分されています。
ただ、積極的に接種を勧める医師は非常に少数だと思います。

現在のように積極的に学生に対する予防接種がおこなわれるようになったのはここ10年くらいのことです。
きっかけは麻疹への予防接種を医療機関従事者に積極的におこなうようになったことではないでしょうか。
その延長としてツベルクリン反応陰性者に対してBCG接種を!ということになったのだと思います。
その理由としては『医療の現場に出るから・・・』というのがありそうです。
でも考えてもみて下さい。
学生にたいして接種が必要なのであれば、医師や看護師なども同様に必要なはずです。
果たして、日本中の医療機関のどこが、
医師・看護師にツベルクリン反応陰性という理由だけでBCG予防接種をおこなっているでしょうか?

ほぼ皆無のはずです。

さて、ゴールド・スタンダードのCDCのガイドラインではどうでしょう?
CDCではINHやRFP耐性の結核や、現時点で結核の伝播が起こっていたり、結核の院内感染を抑え込むことができない場合はBCG接種を個人を対象として考慮してもかまわないとなっています。
ということは、通常はまず不要と判断してよいでしょう。

多くの医療機関では職員の採用時に結核の有無を調べるためツベルクリン検査をおこないます。
当院ではより感度の高いクオンティンフェロン( QFT )をおこなっています。
これらの検査の目的は、感染の持ち込みを防ぐための予防措置であって、BCGをおこなうためではありません。

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学生にBCGをおこなう意味と意義、

もう一度考えて見る必要がありそうです。




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by ccr-net | 2012-11-19 15:18 | 感染管理

何事も目的が大切

介護保険申請で大切なのは、どういったサービスを受けたいか

介護保険申請の認定には主治医意見書が必要です。
かかりつけの主治医に現在の病状・身体活動の状況・注意点、介護サービスの必要性などを記載して貰います。
来院された時点できちんと受けたいサービスが決まっている方はいいのですが、決まっていない方もいます。
一緒にご相談ができればよいのですが、『念のため申請だけしておく』方がいらっしゃるのも事実です。
中には『自分の介護度が知りたいから』という目的のためだけの方もいます。

こうした具体的な利用目的のない申請は、審査する側からみると迷惑です。
一つの介護申請には、申請→聞き取り→主治医意見書作成および調査→認定審査という一連の流れがあります。
最低でも一人の申請に、聞き取り1名+調査1名+主治医1名+審査4−6名という多くの人が関わっています。
つまり、多くの人の時間とそれに対する対価(お金)が発生しているわけです。
ということは、はっきりした目的のない申請は、無駄でしかありません。

昨日、そうした更新申請がありました。
80代の女性で、これまで2回の介護保険の更新をしていますが、サービスの利用は皆無です。
『今回は、何か利用の予定はおありですか?』
『いやあ、なにもないです』
『それでは、今回は更新申請は辞めませんか?』
『え?』
ということで、今回は見送りにするということになり、担当のケアマネージャーに連絡しました。

そして、今日。
同じ方が娘さんとやってきました。
『先生、うちの母が今後も介護保険の利用はしないと昨日お話ししたそうで』
『はあ・・・』
『それがね、先生違うんですよ。母も今度は通所サービスを受ける予定なんです』
『え?そうなんですか?』
『ここに通院するのも大変なんです。送迎を私がしてるんですが、父も介護が必要なので。
 それで送迎のあるデイサービスかデイケアを受けてもらおうと思って・・・』
『それはいいことですね。それで、長時間型ですか短時間型ですか?』
こんなふうに母と娘、そして私の3人の会話は続き、結局短時間型のデイケアを受けて頂くことになりました。
これまで利用がなかった一番の理由は、長時間型のサービスが退屈でいやだったとのこと。
短時間型のデイケアを楽しみにしているご様子・・・まずは一安心ですね。

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何事も大切なのは目的、

介護保険の認定も勿論同じ・・・

いえ、介護だからこそ目的が大切なのです。



そうそう、先ほどの方は来月より当院の『みなしデイケア』に参加されることになりました。

よい時間がお過ごしになれるようにがんばりたいと思います。




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by ccr-net | 2012-11-13 22:03 | 介護・福祉

女性のホルモン補充療法とガイドライン

またまた判断に困る材料がでてきました

一時期ブームだったHRT(ホルモン補充療法)ですが、何となくマイナス論文のイメージが先行し、低調となっていました。そこで、日本でもHRTガイドラインが2009年にようやく作成され、今年その改訂版がでました。
これでようやくHRTもきちんとおこなえる下地ができたと考えていたところ、また新たな反証がでました。
ホルモン補充療法は安全かと題されたこの記事は、ヘルスデージャパンに11月8日掲載されたものです。
米国予防医療作業部会(USPSTF)は、ホルモン補充療法(HRT)を閉経後期に長期的に使用するとリスクがベネフィットを上回るとする勧告を発表した。ホルモン補充療法は、比較的若く健康な一部の女性が短期的に更年期症状を治療するのには有効と考えられるが、慢性疾患を予防するための長期間の使用や、閉経後期での使用は勧められないという。
ほてりや寝汗などの更年期症状に悩まされる女性は、ホルモン補充療法(主にエストロゲンとプロゲステロンまたはプロゲスチン併用)を受けるのが長年にわたり一般的だった。しかし、2002年に状況は一変した。大規模研究「女性の健康イニシアチブ(WHI)」で、ホルモン補充療法を受けた女性で乳癌および脳卒中リスクの高いことが明らかにされ、多くの人が治療を中止した。この研究ではいくつかのベネフィットが報告されたものの、心疾患、脳卒中および肺塞栓の増大がみられたため、2005年に早期に中止された。
米デューク大学医学部准教授のAnne Ford氏によると、ホルモン補充療法の処方設計はその後変更されており、最近の研究では、同治療によりベネフィットを得られる集団のあることが明らかにされているという。女性1,000人を対象としたデンマークの研究では、閉経早期にホルモン補充療法を開始し、平均10年間治療を継続した女性では乳癌および血栓のリスク増大がなく、心筋梗塞、心不全、死亡のリスクが低減することが示された。別の2件の報告でも、ホルモン補充療法が一部の患者にベネフィットをもたらすことが示されている。
北米閉経学会(NAMS)のMargery Gass 氏は、「血栓、乳癌、脳卒中のリスクの低い健康な女性の更年期症状を治療する実行可能な選択肢として(ホルモン補充療法を)推奨できる」とする一方、最新の研究から、加齢による慢性疾患の予防のためにホルモン補充療法を受けるべきではないことが示唆されると述べている。
今回のUSPSTFのレビューは、2002年以降に発表された51件の論文を対象にした。Ford氏は、更年期症状を管理するための薬剤以外の選択肢として、ヨガなどの運動と健康的な食事を勧めている。ほかに重ね着、瞑想、リラクゼーション呼吸法、適正体重の維持および禁煙などの対策もあるという。また、同氏は「女性の閉経への対応については民族性も大きな役割を果たしているようだ」として、さまざまな地域社会や文化に着目することにより学ぶべきことも多いはずだと述べている。これまでの研究から、黒人およびヒスパニック系の女性は白人よりも閉経が早く、症状が重い傾向のあることがわかっている。

さて、長々と引用してしまいましたが、結局HRTを一概に否定しているわけではありません。
要は、きちんとした判断と計画の元でおこなわれる専門医による治療はよいということでしょうか。

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HRTは症例を選べば劇的な効果が得られますので、やはり選択肢の一つとして必須といえます。
勿論、女性の更年期障害にたいしては、漢方薬も大事ですね。

いつものように、やはり物事には二面性があります。
一方を思い込まないことが大切です。




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by ccr-net | 2012-11-11 23:22 | 医療

お話しはいかが?

お客様は大歓迎

診察終了後の面会は、結構大変です。
1日多くの方の診療をし、更に面会・・・
以前はあまり好きではありませんでした。
ところがここ数年は大好きです。

自分があまり知らない方、
時には全く初対面の方、
そうした方々との出会いと会話・・・
それは、初めて訪れた土地を冒険するようなもの、
ちょっとしたスリルと興奮と、時には感動があります。

特に自分とは異業種の方(医療者ではない方)との面会は、とてもエキサイティングです。

今日の面会はそうした方との楽しい2時間でした。
欠点は夢中でお話しするあまり、終わった後すごく疲れてしまうことでしょうか・・・

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楽しい会話と、
そのあとの疲労感、
そして充実感・・・

お話しはいかが?
但し1日1組が決まりです



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by ccr-net | 2012-11-08 23:41 | その他

手を抜かないこと、当たり前だけれど難しいこと

1日の終わりに、ベストエフォートを出すこと。それは大変

今日は水曜日で比較的のんびりした一日でした。
そんなゆったりとした診療も終わろうかという6時20分、一人の男性が来院されました。
朝起きたときから頸が動かない・・・
いわゆる『寝ちがえ:急性頸部筋筋膜症』です。
この病気は病名の通り単に頸部周囲の筋肉が硬直し疼痛のため動かせなくなり起こります。
と言うと、なんだか簡単なようですが、経験された方はご存じのように非常にやっかいです。

頸が痛みのため動かせなくなると、ほとんどの日常生活が上手く出来なくなります。
頸って大事だなあ・・・と実感する瞬間です。

この症状が内服で直ぐに治れば簡単なのですが、そうはいきません。
となると、リハビリテーションの出番です。

『寝ちがえです。なんとかなりますか?』と私はリハスタッフに連絡しました。
『えーと、予定を組めばいいですか?』
『いや、痛みが強いので、取り敢えず少し軽くしてください』
『今からですね。判りました』
終業間近のこの時間帯、取り敢えず少しでも・・・そういう私の気持ちを理解してくれたようです。

その後、診療を終え、面会を済ませたのは7時前。
リハビリテーション室に出かけるとまだ数名の患者さんが治療を受けています。
その中に先ほどの男性の方もいました。
女性の理学療法士が治療をしています。
『取り敢えずでよかったのに、頑張って治療してくれている・・・』
そう思って、他の理学療法士と他の方たちの申し送りを受けながらみていました。

そのうち一人、また一人と、次々に患者さんの治療は終了していきます。
7時半を過ぎても、まだ彼女は患者さんの全身調整をおこなっています。
頸のバランスをとり、足のバランスをとり、また頸のバランスをとる・・・
そして8時になり、ようやく治療が終了しました。

『いやあ、大分よくなりました』
『お大事になさって下さい』
そういう彼女の顔にも笑顔が・・・

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ほんの少しでもいいから、よくして返してあげたい。
そういう想いで、患者さんを頼んだ私は、“いい加減”でした。
でも、彼女には“これくらいでいい”という言葉はありません。

妥協のない治療・・・
それは手を抜かないこと
勿論、時間の制約なんてそこにはありませんでした。


よいスタッフに恵まれること、

それは私にとってなによりも幸せな事。


勿論、返りの夜道の足取りがとても軽かったことはいうまでもありません。





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by ccr-net | 2012-11-07 21:44 | 医療

有機野菜は体に良いのか?

必ずしも有機がよいとは限らない不思議

有機野菜が体に良いというのは、いまやブームを通り越して常識となっていますが、
それに異議を唱える研究が出ました。
長期的視点で有機食品が優れている根拠は少ないと題されたこの研究はPediatricsオンライン版に10月22日掲載されたものです。
小児に有機食品を与えることが、長期的にみて健康的であることを裏付けるエビデンス(科学的証拠)はほとんどないことが、米国小児科学会(AAP)の報告で明らかにされた。ただし、有機製品は農薬の値が低いため、小児の脳の発達にはよいと考えられるという。報告の共著者の1人である米フロリダ大学(ゲーンズビル)教授のJanet Silverstein氏は、「特に重要なことは、有機食品を買いたいが高価だからといって、果物や野菜などの健康的な食品を減らすべきではないということである」と述べている。
米国では有機食品の消費量がこの15年で急増し、売上は1996年の35億ドル(約2,815億円)から2010年には286億ドル(約2兆3,000億円)に伸びているが、有機食品には従来の食品の2倍のコストがかかる。有機製品と定義するためには、合成殺虫剤、化学肥料、放射線照射、化学的食品添加物のほか、抗生物質や成長ホルモンの通常使用なしで育てる必要がある。有機家畜は自由に移動して外に出られる環境で、農薬や動物由来成分を含まない飼料で育てられる。「農業技術が向上すれば費用の問題はなくなる可能性もあるが、現時点では問題がある。また、一部の人は栄養面からでなく、環境への配慮から有機製品を選んでいることがわかっている」と、Silverstein氏は述べている。
AAPはこのほか、「自然」だから健康的というわけではなく、低温殺菌していない「生」の牛乳にはサルモネラ菌や大腸菌などの極めて有害な細菌が含まれている可能性があり、いかなる場合も小児に飲ませるべきではないと指摘している。また、ウシの成長ホルモン投与(ヒトには無害)については、理論的には1頭あたりの牛乳の量が増えることにより、飼育するウシの数を減らすことができ、逆に環境に有益である可能性もあるという。

ちょっと吃驚しませんか?

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同じ事は、医療の世界でも言えます。
なんとなく漢方薬だと害がなく、
西洋薬だと体に悪い、
サプリメントだと、申し分ない・・・
そんな誤解がありませんか。

ものごとには良いことばかりがあるはずはありません。
良いことの反面には悪いこともあることをお忘れなく。

大切なのは、バ・ラ・ン・ス ですね




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by ccr-net | 2012-11-05 21:16 | 健康

『はんなり』 ということ

たおやかな医療は可能か

週末、急に思い立って京都に行きました。

“そうだ、京都行こう”キャンペーンです。

新幹線で熊本から3時間半、
そこはもう京都です。
特にあてのない気分転換の旅行です。
丁度、とても興味ある学会があっていたのですが、それは今回の目的ではありません。
幸い、宿も食事も確保でき、
とても素敵な旅ができました。

まだ紅葉には早い京都の街並み、
西の山に沈む夕日、
美味しい食事と、
心地よい風・・・
やはり京都は素敵です。

『はんなり』という京言葉があります。
なんとなく、どこかしらふんわりとしていて優しげで、たおやかな印象を受ける言葉ですが、
実際は少し違うようです。

この言葉には、優しげな雰囲気や、たおやかさ、かわいらしさだけでなく、
凛として洗練された美しさや上品さも含まれているのです


はんなり・・・

もし、可能であれば、
はんなりとした医療が出来ればよいな、と思います。

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有意義な週末でした。
秋の京都、
いかがですか?



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by ccr-net | 2012-11-04 22:42 | その他

症状が軽いからリハは不要って誰が言ったの?

脳梗塞後のリハは症状が軽くても必要

今日のクリニックは連休前で大混雑でしたが、中に脳梗塞後の新患が2名おられました。
一人は今年8月発症の左の脳梗塞、症状が軽いとの理由で2週間基幹病院で入院し、自宅退院となっています。
その後リハビリなどの治療することなく、現在は再発予防のため抗凝固剤とスタチン製剤を内服されています。
今回来院されたのは他の病気ででしたが、当初酷かった失語は改善したもののまだ残存しているとのこと。
実際には半側空間無視( unilateral agnosia)やウエルニッケ失語など高次脳機能障害もまだ残存しています。
これらの症状は発症後まだ3ヶ月も経っていない現在、十分に脳血管リハビリテーションにより改善する可能性があります。
なのに何故リハビリテーションを受けていないのでしょう?

答えは簡単です。
担当の医師が“症状が軽いので麻痺のうちに入らない。放っておいて改善する”と言ったからです。

言葉と情報が上手く結びつかない感覚性失語、
空間の一部が認識できない半側空間無視、
そして少し複雑な動作が出来なくなる遂行機能障害、
これらの高次脳機能障害は、一見正常な方が実は高度な機能障害を抱えていることを意味します。
当然、リハビリテーションが必要です。

ではなぜ“リハビリテーションは不要!”という言葉になったのでしょう?

いろいろな理由があるのでしょうが、
一番多く遭遇するのは医師のリハビリテーションに対する無関心と無理解です。

症状が軽いからリハが不要なんてことは絶対にありません。
ましてそれが高次脳機能障害となれば尚更です。

同様の症例が今日はもう一例ありました。

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リハビリテーション、
まだまだ一般の方にも医療者にもきちんと認知されていないようです。

せんだメディカルクリニックでは、
脳血管リハビリテーション
呼吸器リハビリテーション
運動器リハビリテーションをおこなっています。



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by ccr-net | 2012-11-02 21:33 | 医療
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