SENDA MEDICAL CLINIC BLOG

ccrnet.exblog.jp ブログトップ | ログイン

カテゴリ:医療( 423 )

報われるあなたの仕事 大切なのは最終的価値

医療に不採算部門はあるのか?

昨日、今年初めての熊本実践フットケア研究会を熊本中央病院でおこないました。
講師は小倉第一病院の石井先生、期待を裏切らない素晴らしいご講演でした。
さて、その中である病院の看護師さんがこう質問しました。

「私はフットケアを病院で頑張りたいのですが、〝お金を生まないので望ましくない〟と言われました。
 今後、私はどうしたらよいのでしょうか?」

この質問に石井先生は、このように答えました。

「することでどのくらいお金を生むかではなく、しないことでどのくらい損をするかということです」

具体的には、フットケアをおこなわないことでどのくらいの足がトラブルを抱えるか
そのトラブルを解決するためにどのくらい費用がかかるか
また、トラブルによってどのくらい病院の評価が下落するか
という負の連鎖を考えなければいけないのです。

私たち医療者がよく言われるのは
「それは不採算部門だから」
「その行為はお金を生まないから」
というものです。

〝なるほどねえ・・・〟と思うのですが、これってとても不思議なことなのです。
だって、医療には直接お金を生まない行為や部署が山ほどあるからです。

具体的に考えてみましょう。
例えば、クリニックの外来の流れをみてみます。
受付(事務)→問診(看護師)→診察(医師)→検査(技師・看護師)→診察(医師)
→投薬・注射(医師・看護師)→会計(事務)
この中で、直接お金を生むのは診察(初診料)・検査(検査費用)・投薬・注射(処方箋料・注射手技料)だけです。
事務などは一度もお金を生みませんが、最初と最後の部分(事務)がないと外来医療は成り立ちません。

看護師について考えてみましょう。
実は看護業務(ナーシングケア)というのは基本的に行為そのものではお金を生みません。
看護師の人員配置や資格によってお金が発生するだけで行為で発生するわけではないのです。
〝点滴すればお金が発生するじゃない!〟とよく言われますが、〝点滴〟という医療行為は実は対人件費では赤字です。
〝点滴〟という行為は、準備→移動→針刺し→観察→移動→移動→針抜去→移動→片付け→廃棄と複雑です。
これを分単位の人件費で計算すると点滴注射(97点:材料費込み)という行為は割に合わないことが判ります。
面白いですね。

医療という行為は、一つ一つの付加価値(バリュー)を積み重ね、最終的に大きな価値を生み出すものです。
ですから、本来一つ一つのバリューの大小を競うものではないのです。
効率性は大事ですが、〝お金を生まない=価値がない〟ではありません。
よく間違えるのは〝単一の行為の価値がすべて〟と思い込むこと、
価値の連鎖(バリューチェーン)こそが大切なのです。

ナーシングケアがお金を生まないと言われて悩んでいる貴方
そんなことはありません
大切なのは、おこなわないことで失われる価値と最終的な価値の連鎖の総額なのですから。





by ccr-net | 2017-01-27 23:10 | 医療 | Trackback

大切なのは経験と的確な判断、知識だけでは駄目

陥りやすいピットフォール ガイドラインの罠

1月も10日を過ぎ、お正月気分も抜けた今日この頃です。
この時期になると気になるのは「センター試験」と寒波の襲来。
例年の如くこの冬一番の寒さが週末日本列島全体を襲う予定ですが、すでに今日から熊本はもの凄く寒くなっています。(北国の方からみたらたいしたことないかもしれませんが)。
センター試験がある1月14日には更に零下2度まで下がるので、受験生の方々は大変です。

と、前ぶりとは全然関係ないのですが、長い間臨床医をしているといろんな事に気づきます。
その中の一つに、〝経験は大事!!〟という当たり前のような金言があります。

この〝経験〟というのは。
〝何年医者をやっているのか〟ではなく〝どれだけ多くの症例を経験してきたか?〟ということです。

臨床の現場で大切なのはガイドラインよりむしろ
〝あ、そう言えばこんなのがあった!〟という経験と発想なのです。
そういう意味では、より多くの問題をやっている者が勝ち!の受験とも似ていますネ。
もっとも、知識あっての経験ですので、ベースとなる知識があるのは当たり前です。

昔と異なり、多くの疾患のガイドラインのある時代ですので、ある意味診療は楽になりました。
けれども、全てがガイドライン通りにいくわけでは決してありません。
自分の目と耳と知識と経験でしっかりと判断する必要があります。
臨床の基本ですが、けっこう難しいことです。

自分の専門分野では、こうしたことが自然に出来ていきますが、そうでない場合もあります。
ましてまだ経験が十分でない分野では、時として誤った判断をしそうになります。
最近そうした経験をしました。

一人は高齢の女性、CLI(重症虚血肢)でしたがまだABIがよく、3週後の再診としました。
3週間後診察してみると、ABIが急降下、慌てて基幹病院へ送りました。
幸い切断となることはありませんでしたが、あと少しで危ないところでした。
〝怪しい〟と思ったのであれば、3週後ではなくて1週後にすべきだったのです。

もう一人は同じCLIの男性、こちらはSPP(皮膚灌流圧)は23と低く踵部の壊死がありました。
翌日、基幹病院受診時のSPP32と少し改善し同院で経過観察となりました。
神戸分類はタイプⅡで本来創傷の管理には注意が必要ですが、同日外科的な創傷治療がなされています。
これは従来のFontaine分類やRutherford分類だけでは正解かもしれませんが、神戸分類では違います。
実臨床に基づいた分類だからです。
b0102247_21225162.jpg
上記の二つの症例共に今後どうなっていくかは判りません。
けれども実臨床の世界では、〝結果オーライ〟ではいけないのです。
まして下肢救済は生命予後に関わりますから慎重でなくてはいけません。
十分な知識と経験に基づいた的確な判断が必要なのです。

急に寒くなった午後6時の熊本を往診に向かいながらこんなことを考えました。





by ccr-net | 2017-01-11 21:24 | 医療 | Trackback

年の初めに

丁寧でありたい、当たり前だがおろそかになりがちなこと

仕事始めから3日、皆様いかがお過ごしでしょうか?
クリニックは、仕事始めの4日は午前中で通常の1日の新患数を越える忙しさ。
5日・6日も新患が多く、医師3名でも待ち時間が90分を越える状態です。
こうした中で、通常と異なるのは骨折や脱臼などの重症患者が多いこと、なぜか私指名の方が多いことです。
臨床的な力は皆同じなので、空いている医師が診れば待ち時間も短くなると思うのですが・・・

なんてぼやいていても仕方ないのですが、昼休みも取れずちょっぴり疲れているのかもしれません。
年の初めの診療の特徴は、こうした混雑と患者さんと交わす言葉のやりとりです。

「おめでとうございます。今年も宜しくお願いします」
「年末年始は問題はありませんでしたか?」
「お正月はどこかお出かけになりましたか?」

こうしたやりとりの数々が、何となく心温まる一時となります。
お正月はやっぱり素敵です。


昨日は肩関節・肘関節の2関節脱臼というアスリートや重症虚血肢( CLI )と診断した男性など
バラエティーに富んだ診断で、年の初めとして今年1年を象徴するような気もします。
明日土曜日で年の初めの喧噪も終わり、来週はゆったりとした時間がまた流れていきそうです。

年初から多くの患者さんに恵まれ、よい一年の始まりとなりました。
今年も初心に返り、丁寧できちんとした診療をおこなうよう気を引き締めていきたいと思います。

最後になりましたが、
本年も何卒宜しくお願いいたします。



by ccr-net | 2017-01-06 22:00 | 医療 | Trackback

特発性側弯症:その決断があなたの未来を決める

価値観は人それぞれ、否定しないことが大事

昨日、最後の診療は1時間ほどかかりました。
クリニックの理学療法士の紹介で、母親と共に来院した15歳の少女です。

診断は特発性側弯症
思春期に発症し背骨が捻れを伴い左右に曲がる病気です。
軽度であれば外観から判りませんが、進行すればあきらかに曲がっているのが判ります。
特発性側弯症は進行しても一般に機能障害をおこすことはなく、あくまでも美容上の変化が問題となります。

今回、基幹病院で手術を勧められ、疾患説明を求めて来院されました。
熊本市ではもう随分前から側弯症検診をおこなっています。
目的は、側弯症を早期に発見しできるだけ進行をさせないことです。
今回の患者さんは県外の方ですが、すでに発見時進行しており明らかに手術適応でした。

では、なぜ相談にみえたのでしょう?

特発性側弯症の手術は一般には数多く経験するものではありません。
日本で一番多い施設で年間40例前後
一般には年間数例しか経験しません。

例えば私の場合
ピークで年間300例の脊椎手術をおこないましたが
側弯症は年間数例しか経験していません。
済生会中央病院のような全国から患者が集まる病院以外は非常に執刀数が少ない症例なのです。
けれども技術的には脊椎固定術ですので、他の手術の技術が応用できます。

今回、患者家族の疑問の一つは
〝該当病院の側弯症手術数が少ない〟ということでした。
もう一つは
〝十分な説明をしてくれない〟というもの。
でも、これは通常の外来では無理なのです。
私の場合
今回と同様、多くの時間を側弯症の説明に割きます。
ですから説明は、診療の最後や別日なのです。

特発性側弯症は非常に誤解の多い病気です。
また民間療法や誤った情報が数多く存在します。
だからこそ、時間をかけてお話しする必要があるのです。

側弯症の民間療法は数多くあります。
その多くは効果がないものですが、逆に害があるものもあまりありません。
ですから、必ずしも否定する必要がないのです。

大切なのは医学的に正しい治療を共にやっていくこと
否定して一方に追いやらないことです。

今回は、手術を受けるか否かという大きな決断を本人と家族がおこなわなければいけません。
特発性側弯症の手術の目的はコスメティックなもの、放っていても麻痺がおこるわけではありません。
けれども、この手術は時期を逃すと良い結果が得られません。
そう、チャンスは今なのです。

15歳の少女が大きな決心をし
両親が我が子の未来を決める。
それは、とてもとても大変なことです。

私たちはただアドバイスすることしかできません。
けれどもできれば私たちが正しいと信じた未来を選んで欲しいと思います。


by ccr-net | 2016-12-20 23:22 | 医療 | Trackback

開業医はどこに行くのか?

減っていく地域医療の担い手

今日は午後から社会保険の審査に出かけました。
日曜日の午後で先生方も少なく、同じ整形外科の先生方と最近の医療環境について雑談をしました。

熊本地震の影響で人口が実感として減っていること
閉じた医療機関のこと
そして震災で他県に医療避難された方々のことなどを話しました。

今回、もっとも興味深かったのは
震災当時、緊急避難で他県に転院された方々が行きは公的搬送
帰りは、自分でかえってね・・・という結構微妙な制度になっていたことです。

災害だから・・・と言えばなんとなく納得できますが
送った医療機関からみれば責任を感じざるをえず
結局、医療機関負担でもとの医療機関に帰院されることが多いようです。
その際かかる費用が一人あたり10万円!といいますから驚きです。
震災で体力の弱っている医療機関にとっては大きな打撃ではないでしょうか。
なんとか救済策はないのかなあと・・・まあぼやきです。

と言うわけではないのですが
最近熊本では閉院したり有床診療所を無床診療所とするところが出てきました。
また、今すぐでなくても
後継者がおらずここ1−2年で閉院予定の所も幾つもあります。
医師は増えているようですが、はたしてどうなっているのでしょうか?

全国的には、本年1月時点で昨年より病院は減少し一般診療所は逆に少し増加しています。
実感とは異なるので、おそらく都市部のビル診が増えているのでしょう。

日本の医療は米国と異なり
基幹病院だけが担っているのではありません。
専門医とかかりつけ医を兼ねる開業医もその片翼を担っているのです。
ビル診はともかく地域に根ざした診療所は医療の基本なのです。

この国では長い間、開業医が医療の中心を担ってきました。
けれども国の医療の流れは大きく米国型に舵をきっています。
その中で、開業医はどこにいくのでしょう。

地域密着型医療がとなえられる今こそ
その存在価値が問われています。




by ccr-net | 2016-12-18 22:19 | 医療 | Trackback

特別養護老人ホームの嘱託医になる準備をおこなう

まずは先人に学ぶこと、それが大事

今日は午前中、特別養護老人ホームでの診療を見学するために前田淳子先生のクリニックにお邪魔しました。
来年2月より新規オープンの特別養護老人ホームの嘱託医になるのですが、そのための準備です。
私たちのクリニックから北区の前田先生のところまで約40分、中央区は雨で道が大変混んでいました。
ところが北区に入ると一転、雨は降っていません。
その後、特別養護老人ホームへ、前田先生に帯同させていただき大変勉強になりました。

さて、今までも往診や在宅医療などおこなっているのになんで準備が必要なのでしょう?

それは特別養護老人ホームの嘱託医(配置医)にはいろんな制約があり、通常の診療形態とは異なるからです。
配置医とは一言で言えば〝健康を管理する者〟であり、〝自由に医療をおこなう者〟ではないのです。
その中で、なにができるのか
どうすれば、きちんとした配置医としての活動ができるのか。
まだまだ判らないことが多いのですが、大まかな概要はしっかりと把握できました。

なんでこんなに判りにくいのかなあ?と考えてみたのですが、
厚生労働省の通達内容が非常に判りにくい文言なのと、簡単なマニュアルがないことが問題なのです。
まあ、いつものことですので、しっかりと学びたいと思います。

え、なんで特別養護老人ホームの嘱託医になるかって?
それは、必要とされているから、
なり手が少ないから、
当院には複数の医師がいて、私が出かけても問題ないから。

というわけで、新米の嘱託医として勉強を始めました。
おしまい。




by ccr-net | 2016-12-15 22:18 | 医療 | Trackback

医師になった理由

人の生涯を請け負う

もう随分前のこと
ある日、医師になりたいと思った

それはようやく親から自立し
自分で自分の進む道を決めたいと決心できたからかもしれないし
まだ親への反発があったからかもしれない

でも
医師になりたいと思った

そのことを通っていた大学の友人たちに告げると
皆がこう言った

〝凄いね〟

なぜ、止める者がいなかったのか今も判らない
嫌われてはいなかったから
あとで考えてみて不思議に思った

先日大阪で当時の親友と会い、ようやくその答えが判ったような気がする
彼は真面目な顔をしてこう言った

〝いや、この人は凄い人なんですよ〟

私はずっと平凡だと思っていた
それは、自分より優れている沢山の人を見てきたから

でも、考えてみたら
自分の歩んできた道はけして平凡ではない
変わった人生を
自分で好んで生きてきた

凄い人ではないけれど
変わった人なのだ

そして医師になった

医師になってからの人生は平凡だと思う
いや、自分ではそう思うが
人はそう思っていないかもしれない

願って医師になり
かつての自分の想いを果たすことが出来ただろうか

なぜ医師になったのか
それは一言では言えない

ただ
人と生に関わる仕事につきたかった
それが自分の天職でありたいと願った

人の生涯を請け負う
福沢諭吉が生命保険を語った言葉だ

はじめてこの言葉に触れたとき
これは医療のことだと思った

そうありたいと想い、医師になった

それから数十年が経ち
未だにそこに立てない自分がいる

人の生涯を請け負う
それは永遠の目標なのかもしれない



by ccr-net | 2016-12-12 23:58 | 医療 | Trackback

診断的治療もときには必要

検査にこだわりすぎないことも大事

今日木曜日は、フットケアの患者さんが多い日
爪をパチパチ(ニッパーの音)・ウイーンウイーン(マイクログラインダーの音)一人で処理していました。
そんな中、遠方から何名か手のかかる患者さんがみえました。
本日もっとも遠方の方は佐賀県からでしたが、今日お話するのはその方の事ではありません。

全身の疼痛を主訴とし、基幹病院からご紹介頂いた方です。
いくつかの医療機関で、亜急性甲状腺炎や膠原病を疑われ精査したが異常なく、
もしかして整形外科疾患では?ということで、紹介状をいただきました。

頂いた紹介状には多くの検査結果が添えられていましたが、全く異常有りません。
そこで診察をしたのですが・・・

ここで詳細な情報は省きますが、結論から申し上げると肩の強い筋肉性疼痛と大腿のこわばり以外は異常がないのです。
神経学的にも異常なく、勿論関節機能も異常ありません。
病状としては紹介元で疑われたPMR(リウマチ性多発筋痛症)にぴったり合致します。
ただ、検査結果は異常ないのです。

私の診断はPMR(リウマチ性多発筋痛症)

PMRは比較的よくみられる膠原病の一種です。
検査結果が正常だからと否定されることがありますが、この病気は必ずしも検査で異常がでるとはかぎりません。
というわけで、2012年にEULAR/ACRのリウマチ性多発筋痛症暫定診断(分類)基準案がでてきました。
b0102247_21163536.jpeg
超音波のあるなしで、それぞれ5点・4点以上有ればPMRと診断します。
実は今日の患者さんは上腕二頭筋腱長頭炎(二頭筋腱滑膜炎)の症状を呈していました。
従って、十分に診断基準を満たしています。

ということで、前医で血液検査の結果否定されていますが、PMRと診断しました。
もちろん絶対ではありません。
こうしたとき、時々用いられるのがDiagnostic treatment(診断的治療)です。
治療に反応するか否かで診断するのです。
勿論十分な注意が必要ですが、決して乱暴な治療ではありません。

検査を重ねるばかりが、診断ではありません。
大切なのは治療と症状の改善です。
時には診断的治療も必要なのです。



by ccr-net | 2016-12-08 21:35 | 医療 | Trackback

診療するということ

診ることが大事

今日は、午後から会議で外出し
帰院すると沢山の患者さんたちがお待ちでした。
勿論、副院長の大塚先生が沢山診てくれていたのですが
指名で待たれた方が多かったようです。

さて、
多くの患者さんを待たせていると
「早く!」そして「丁寧に!」という一見相反する気持ちでいっぱいになってしまいます。
そこで、〝コンパクトで丁寧〟な診療を心がけるのですが、これがなかなか難しい。

そもそも診療とは何でしょう?

「診」は〝シン〟〝みる〟で、〝脈をみる〟〝病気の様子をしらべる〟という意味があります。
診るは〝見る〟であり〝看る〟でなのです。
また「診」のつくりは〝かんざしをつけた豊かな髪の女性〟から密度が高いものをみることを意味します。
だからしっかりと診なければいけません。

「療」は〝リョウ〟〝いやす〟であり、文字通り病気を治す・いやすを意味します。
また、〝療=了〟で、終わらせることを意味します。
b0102247_22594400.jpg
診療は、〝診て〟〝癒やし〟、病を了(おわる)のです。
ですから、まず診ることが大事です。

丁寧に診ること、それが診療の基本です。
それは時間が問題ではないのです。
1分でも1時間でも何を診ているか、
それが全てです。

診ることは医療の基本です。
でも、油断すると〝療〟のみに終わってしまうこともあります。

なあんてことを考える暇もないまま診療に追われた私でした。



by ccr-net | 2016-11-28 23:01 | 医療 | Trackback

病院へ行くのは何のため?

診断だけじゃ治らない

今日は月末の31日
皆さんお忙しいらしく、再診の方は少なくクリニックはのんびりしています
でも、なぜか新患は多く、医師としては面白い一日でした

そんな中、少し遠方から高校生のアスリートが母親と来院されました。
(ちなみに本日最も遠くからみえたのは佐賀の方です)
症状は右下肢の痛み
彼はスイミングのアスリート、得意な種目は平泳ぎです
近医で治療されているが改善せず、診断だけで良いから診て欲しいということでした

ん?診断だけでいいのでしょうか?

ということで、診察しました。
結果、診断はグロインペイン症候群(鼠径部痛症候群)
サッカーなどの蹴る競技に多くみられますが
今回のような平泳ぎの選手にも比較的多い障害です

前医での診断は全く別のものでしたので
とりあえず〝診断する〟という目的は達したことになります。
でも、それだけでは何も変わりません。

医療の目的、
診断ももちろんその一つですが
臨床の現場では、〝治ってなんぼ!〟というのが本音ではないでしょうか

診断して終わり!というのはちょっと寂しい気がします
というわけで、早速リハビリテーションで治療を!

結局、今日はリハビリテーションで半分ほど症状が改善したようです
今後の治療は、お近くの信頼できるところにお任せするかどうかまだ決まっていません
でも、できればまたきて頂けると、医療スタッフとしては嬉しいところです

病院へ行くのはなんのため?
勿論、治療するためです

診断だけでは何も変わりません
クイズじゃないのですから・・・




by ccr-net | 2016-10-31 22:44 | 医療 | Trackback
line

医療と健康について


by ccr-net
line
クリエイティビティを刺激するポータル homepage.excite
カレンダー
S M T W T F S
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30